Bulletin d'engagement
Nom:
Prénom:
Adresse:
Ville:
Code Postal:
Téléphone:
Date de Naissance:
Sexe: M ou F
Catégorie:
No de Licence:
POUR TOUS LES PARTICIPANTS, lire et signer la déclaration
ci-dessous:
Je déclare avoir présenté ma licence
au plus tard lors du retrait de mon dossard, conformément aux
textes de loi 99.223 du 23/03/99 et accepte le règlement de
l'épreuve.
Date:
Signature:
Les mineurs fourniront également une autorisation
parentale:
AUTORISATION PARENTALE pour les moins de 18 ans:
Je soussigné(e)
nom/prénom.........................................................................autorise
mon fils/ma fille mineur(e)
...........................................................à
participer au Grand Prix VTT du 7 Juillet 2013 et dégage
l'organisateur de toute responsabilité.
Fait à date:
Signature:
Bulletin d'engagement à retourner au: VTT Club du Bar sur
Loup
A l'attention de Sylvain Massicard, 102 chemin de St Christophe
06130 Grasse.